Décès de Maureen Breau: bilan après deux semaines d’audiences publiques

MAURICIE. La première partie des audiences publiques entourant les circonstances du décès de Maureen Breau s’est conclue le 23 février dernier. Ces deux semaines ont compté plusieurs témoignages dans le but d’éclaircir les évènements du 27 mars 2023. Rappelons que la coroner Géhane Kamel sera chargée d’effectuer des recommandations à la suite de cette enquête.

Lors du premier jour des audiences publiques, on révélait notamment les analyses toxicologiques du sang d’Isaac Brouillard Lessard. Celles-ci identifiaient des traces d’éthanol, de tétrahydrocannabinol (THC) et de métabolite de quétiapine.

La présence de métabolite de quétiapine signifie qu’Isaac Brouillard Lessard avait consommé de la quétiapine, soit un antipsychotique. Cependant, étant une substance pouvant rester dans le système 48 heures, il n’est pas possible de savoir avec exactitude le moment de la prise ni la dose de ce médicament, selon la toxicologue judiciaire Béatrice Garneau.

Le Dr David Olivier, psychiatre d’Isaac Brouillard Lessard de 2012 à 2018, a témoigné au troisième jour des audiences. Il a notamment raconté qu’en novembre 2017, son patient vivait une importante crise de santé mentale. Ce sont alors les parents d’Isaac Brouillard Lessard qui ont alerté le système de santé en s’adressant à une ergothérapeute qui avait traité leur fils plus d’un an auparavant. C’est à ce moment que le psychiatre apprend que son patient ne s’est pas présenté à deux rendez-vous pour recevoir une injection de médicaments antipsychotiques.

Ainsi, la question des lacunes de communication entre les différents parties du système de santé et les psychiatres a été soulevée par la coroner Kamel. Elle a également mentionné réfléchir à ajouter ce problème aux recommandations de son enquête.

Lors du cinquième jour, il y eut le témoignage du Dr Frédéric Millaud, lui qui a suivi Isaac Brouillard Lessard en 2019 lors de son hospitalisation à l’Institut Philippe-Pinel. Selon lui, la consommation de drogues peut effectivement constituer un élément de déstabilisation de l’état mental, sans compter que celle-ci peut contrevenir à certaines conditions pour des individus sous ordonnance judiciaire et conduire à une réhospitalisation.

Le psychiatre Millaud souligne que Isaac Brouillard Lessard devait à sa sortie de l’institut respecter son traitement en ne consommant pas de drogues. L’enquête illustre qu’il ne s’est pas conformé à ces consignes, mais il n’a pas été institutionnalisé pour autant.

Le septième jour d’audience a permis à des experts de témoigner du fait que le Québec est la province ayant le plus haut nombre d’individus déclarés non criminellement responsables (entre 450 et 500 nouveaux verdicts chaque année). Ils ont également relevé que les verdicts de non-responsabilité criminelle sont deux fois plus fréquents au Québec qu’en Ontario, bien que la population ontarienne soit deux fois plus élevée.

Lors du huitième jour de l’enquête, il y eut diffusion de l’appel effectué au 911 par les proches de Isaac Brouillard Lessard. En effet, quatre jours avant le drame, les parents de l’homme avaient contacté le corps policier dans le but de les prévenir du danger que représentait leur fils.

Mentionnons par ailleurs que la CNESST qui a enquêté sur les évènements du 27 mars 2023 a identifié quatre manquements à la Loi sur la santé et sécurité au travail : le manque de formation, le manque de planification, le manque de supervision, ainsi que de mauvais outils pour l’évaluation du risque. À l’exception de la sergente Maureen Breau, aucun des trois autres agents sur place lors du drame n’avait la formation « Réponse à un état mental perturbé ». La formation de la sergente datait pour sa part de 9 ans.

Les audiences publiques reprendront le 11 mars et s’échelonneront jusqu’au 22 mars.